臺灣中西整合消化醫學會   會員入會申請書

姓名   性別 □ 男
□女
出生年月日 出生地        縣(  市) 身分證
統一編號
 
年    月    日
學歷 學士:
碩士:
博士:
現職   單位   證 號 中醫師:
西醫師:
其  他:
職稱  
住址 永久   聯絡電話  
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會員
類別
□會員費:入會費:1,500元 (中西整合醫學會會員:200元)
常年會費:1,000元 (中西整合醫學會會員:1,000元)
□永久會員:20,000元     □贊助會員:     □名譽會員:
E-mail  
中華民國    年    月    日
申請人                   (簽章)
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結果
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註:1.會費請利用郵局劃撥單劃撥匯入本會,
    劃撥帳號:21511322    戶名:中華民國中西整合醫學會
  2.歡迎大家加入本學會。
  3.電話:04-22053366#3119  傳真:04-22077140

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