臺灣中西整合消化醫學會 會員入會申請書
| 姓名 | 性別 | □ 男 □女 |
出生年月日 | 出生地 | 縣（ 市） | 身分證 統一編號 |
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| 年 月 日 | ||||||||||||||
| 學歷 | 學士： 碩士： 博士： |
現職 | 單位 | 證 號 | 中醫師： 西醫師： 其 他： |
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| 職稱 | ||||||||||||||
| 住址 | 永久 | 聯絡電話 | ||||||||||||
| 聯絡 | 手機號碼 | |||||||||||||
| 會員 類別 |
□會員費：入會費：1,500元 （中西整合醫學會會員：200元） 常年會費：1,000元 （中西整合醫學會會員：1,000元） □永久會員：20,000元 □贊助會員： □名譽會員： |
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| 中華民國 年 月 日 申請人 （簽章） |
審查 結果 |
會員證號碼 | ||||||||||||
註：1.會費請利用郵局劃撥單劃撥匯入本會，
劃撥帳號：21511322 戶名：中華民國中西整合醫學會
2.歡迎大家加入本學會。
3.電話:04-22053366#3119 傳真:04-22077140
