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臺灣中西整合消化醫學會   會員入會申請書

姓名   性別 □ 男
□女		 出生年月日 出生地        縣（  市） 身分證
統一編號		  
年    月    日
學歷 學士：
碩士：
博士：		 現職   單位   證 號 中醫師：
西醫師：
其  他：
職稱  
住址 永久   聯絡電話  
聯絡   手機號碼  
會員
類別		 □會員費：入會費：1,500元 （中西整合醫學會會員：200元）
常年會費：1,000元 （中西整合醫學會會員：1,000元）
□永久會員：20,000元     □贊助會員：     □名譽會員：
E-mail  
中華民國    年    月    日
申請人                   （簽章）		 審查
結果		   會員證號碼  

註：1.會費請利用郵局劃撥單劃撥匯入本會，
　　 　劃撥帳號：21511322    戶名：中華民國中西整合醫學會
　　2.歡迎大家加入本學會。
　　3.電話:04-22053366#3119  傳真:04-22077140

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